对于各种原因引起的前庭功能低下,如前庭神经炎、梅尼埃病缓解期,年龄增大或部分神经内科疾病引起的平衡功能障碍,如闭目直立倒向一侧,走动向一侧倾倒的患者,可以进行前庭功能康复训练来达到平衡功能的提高,满足日常生活需求。前庭功能康复训练的基础基于平衡功能的三个要素,即视觉、前庭和本体感受器。第一个比较容易理解,看清楚,自然有利于静态和动态平衡的保持。前庭是位于耳部的器官,前庭感受器包括双侧三对共6个半规管和两对共4个耳石器(椭圆囊和球囊),负责不同方向角加速度和直线加速度的判断,凡是涉及到头部的动作,都需要前庭的功能来协助,否则就会失控,产生眩晕的感觉。本体感受器位于全身关节、肌肉和肌腱内,感受肌肉的运动、伸展,简言之,闭上眼睛能够吃饭、穿衣,就是本体感受器在发挥作用。在视觉、本体感受器和前庭感受器中,前庭感受器的作用最重要,一旦有病变,患者会有天旋地转、不敢睁眼、恶心呕吐、手脚麻木,心慌等感觉;长期发作还会带来颈部酸痛、腿脚发软、头晕眼花的感觉。可能辗转于神经内科、骨科、康复科等治疗而效果不佳。所以,如果出现反复眩晕、眼花、颈部酸痛、头晕眼花,需要来耳鼻咽喉科就诊,看是否是前庭功能的问题。最常见的发作性眩晕性疾病是耳石症,主要通过手法复位来康复。但像前庭神经炎、梅尼埃病缓解期、突聋伴眩晕等疾病则需要进行专门的前庭康复训练。整个康复的理论基础是通过对视觉、前庭功能和本体感受器的功能整合,在大脑中枢建立新的平衡。在国外,前庭康复是由专门的康复治疗师来进行的,但我国目前还没有专门的前庭康复专业,专门的前庭康复治疗师及前庭康复操作方法。为了让患者能够自我进行前庭康复训练,结合国外文献资料和国内工作实践,将常规的前庭康复训练方法整理如下:一、静平衡练习:姿势:脚尖脚跟并拢,站在硬地板地面,两手下垂1、睁眼练习,立正站立睁眼,双脚并拢站立,持续1-2分钟。如果维持平衡困难,双脚间距可以根据实际情况调整,可加大双脚间距,直到维持平衡为止,连续3次为一个循环。2.闭眼练习,双脚并拢站立,维持1-2分钟,共3次,。如果维持平衡困难,双脚间距可以根据实际情况调整,可加大双脚间距,直到维持平衡为止。3.站在海绵垫上进行练习,动作同上,分睁眼和闭眼两个条件。上述动作每天进行3次,每次3个循环。练习过程可以在角落里或有家人协助,以免摔倒。二、前庭眼反射(VOR训练)(1)、卧位训练(将示指置于眼前方30厘米-1米处,看清楚)(如果患者不能坐立时用)1.转头训练:左右转头30度,转头时眼睛注视手指或字母,每次1-2分钟,每天3次。如果转头速度慢速不头晕,则加快速度。2.点头训练:抬头或低头运动,上下30度,头部运动时,眼睛注视手指或字母,每次1-2分钟,每天3次。如果点头速度慢速不头晕,则加快速度。(2)坐位训练(将示指置于眼前方30厘米-1米处,或在墙上挂一个写在纸上的“X”(看清楚)1.转头训练:左右转头30度,转头时眼睛注视手指或字母,每次1-2分钟,每天3次。如果转头速度慢速不头晕,则加快速度。2.点头训练:抬头或低头运动,上下30度,头部运动时,眼睛注视手指或字母,每次1-2 分钟,每天3次。如果点头速度慢速不头晕,则加快速度。3.弯腰从地上捡东西。(3)站立位训练1.站立位转头训练、点头训练、捡东西训练同坐位。2.由坐到站训练:睁眼和闭眼时进行坐到站。(4)向前走直线训练1. 边向前走,边进行转头训练、点头训练、捡东西训练。2. 边走边跨过障碍物训练。3. 球类训练:用塑料球投掷或转动,配合眼的跟踪来练习。三、前庭颈反射训练耸肩及转肩运动站立位,向前耸肩,然后向后转圈,每次连续15次;向后耸肩,向前转圈,每次连续15次。上述动作每日3次。四、前庭脊髓反射训练甩手动作(甩手功)双手向前伸直,与肩同宽,后用力向后下甩,重复4次后半蹲位重复一次为一个循环,每次连续15-20个循环。.每日重复3次。五、整体平衡功能训练(一)原地转圈练习(有亲属陪护)1.睁眼转圈:向左转圈,一圈为一个周期,根据具体情况决定转圈数,逐渐增加。向右转圈,一圈为一个周期,根据具体情况决定转圈数,逐渐增加。2.闭眼转圈:向左转圈,一圈为一个周期,根据具体情况决定转圈数,逐渐增加。向右转圈,一圈为一个周期,根据具体情况决定转圈数,逐渐增加。(二)转身运动身体左右转动,左右各转90度,同时,眼睛向侧方看,看清周围物体,左右都转完为一个周期,15-20次为一个周期,每天重复3次。身体左右转动,左右各转大于90度,同时,眼睛向后方看,看清周围物体,左右都转完为一个周期,15-20次为一个周期,每天重复3次。(三)站立或坐立在大型超市看货架,在车流繁忙的路边看车辆:边走边看货架或车辆。(四)球类活动,如羽毛球、乒乓球、网球等有助于前庭功能训练。上面所述为训练方法的综合,对不同的病人要根据各自情况设计针对的方法,难度逐渐加大,最后达到可以在各种情况下都能保持平衡的状态。前庭康复训练在训练过程中会诱发眩晕、甚至恶心呕吐,需要循序渐进,必要时在专科医生或康复训练师指导下进行,并定期进行评估和动作指导。其次,必须坚持,布置的训练作业每天都要完成,中枢的代偿也是循序渐进的过程,对长期前庭功能低下眩晕患者来说,康复训练的作用比药物更重要。第三,在训练过程中需要家人的关注和帮助,以免摔伤,带来二次伤害。第四,前庭康复需要时间,通过复诊和评估让患者看到进步并坚持是很重要的事情。
许多病人中风以后,吞咽困难,喝水呛咳,甚至自己口腔的唾液都要呛咳,不得不插上鼻胃管、通过胃管进行流质饮食,让患者和家属很是苦恼,这到底是怎么回事儿呢? 正常人进食时,首先要将食物在口腔内进行充分咀嚼并混以唾液,然后由舌将其推向咽部,在软腭和咽部肌肉的作用下完成吞咽动作,使食物进入食道。中风病人由于产生一侧或双侧口唇和面颊部肌肉的瘫痪,以及一侧或双侧舌肌的麻痹,造成食物在口腔内不能充分搅拌,部分食物在齿颊间留存,有时还顺着嘴角流出。吞咽时,由于舌肌运动障碍,加上一侧或双侧软腭及咽部肌肉的麻痹,因而产生“吞咽困难”的症状。人的咽喉是很复杂的,这里既接受口腔的食物进入食道,又接受经鼻腔的空气进入气管,食物与空气在此共用一腔。吞咽是一整套配合完好的动作,既要让食物下行,又要保证其不能进入鼻腔和气管。具体地说,就是吞咽时软腭上提,封闭鼻咽腔,并将食物送入口咽部;由于提咽动作,喉咙口被一个称为“会厌”的活瓣封闭,食物即顺利通过了喉咽部进入食道。中风后导致软腭和咽部肌肉麻痹,患者不仅食物难以咽下,而且各组肌肉的不协调还会造成鼻咽腔和喉咙口封闭不良,食物就有可能进入鼻腔和气管,因此出现“呛咳”的现象。一般说来,双侧软腭和咽肌麻痹时的吞咽障碍较单侧麻痹者重;脑干(特别是延脑)病变引起的吞咽障碍较大脑病变者引起者重,而且不论轻重,都可伴有“构音障碍”。“吞咽困难”和“呛咳”不是小事!轻者虽然可以勉强进食,但仍有少量残渣或口鼻分泌物进入气管,从而引起肺部感染,即所谓“吸入性肺炎”;重者可因食物团块误入气道,而造成“窒息死亡”。操作步骤姿势:嘱患者取30°以上仰卧位或坐位,张口发“啊”音充分暴露会厌部,必要时使用开口器。步骤:用自制冰棍,以悬雍垂为中心行局部冷刺激,范围包括前后腭弓、软腭、咽喉部、舌后壁,应尽量做到大范围、长时间地碰触刺激部位,每部位可停留5~10s,上下、前后、左右交替进行,动作轻柔以不引起患者呕吐反射为宜。每次刺激后嘱患者进行吞咽动作,具体强度、疗程、频率需视患者耐受而定。01 双边软腭平滑刺激:用冰酸柠檬棉棒从弱侧软腭平滑到强侧。02三边软腭平滑刺激:用冰酸柠檬棉棒在软腭上,沿鼻棘方向由前向后做刺激,先刺激弱侧软腭,再刺激强侧,最后在悬雍垂部位刺激。03平刷舌部刺激:用冰酸柠檬棉棒在舌根处由弱侧向强侧平滑方式做刺激。04侧舌部做刺激:用冰酸柠檬棉棒在舌部两侧由前向后做刺激。05舌中隔刺激:用冰酸柠檬棉棒顺舌中隔由后向前平滑方式做刺激。06双侧后咽缩肌刺激:使用冰酸柠檬棉棒在后咽壁两侧向下刷,从弱侧刺激到强侧。07舌根后缩反射速度刺激:用冰酸柠檬棉棒由上向下刺激悬雍垂,观察后续的舌根后缩反应。在刺激悬雍垂时,正常状况下软腭和舌根均有收缩反应。08悬雍垂刺激:用冰酸柠檬棉棒顺咽门弓外侧向内刷至悬雍垂,并顺悬雍垂向下刷。由弱侧刺激至强侧。时间训练时机可选择餐前 20 min效果会更佳,每次操作时间20-30min,每天进行2次。为了增强治疗效果,我们还可以这样!1冰按摩在冰刺激同时,也可采用软冰袋对口腔周围及咽喉部皮肤进行冰按摩,每次20-30min 。2改良成自制薄荷冰棒或者药物棒 药物棒可用:桔梗10g、牛蒡10g、青果10g、射干10g、冰片10g、薄荷 10g、木蝴蝶10g熬成药汁,浸透后放于冰箱冷成冰棒,通窍利咽方冰刺激治疗中风后吞咽障碍效果显著。还可以用黄连配方颗粒制成黄连冰块进行冰刺激。3冰刺激+穴位按摩 在进行冰刺激的同时,可选取以下穴位(人中、地仓、翳风、风池、风府、哑门、颊车、下关、承浆、廉泉及夹廉泉穴)进行按摩,每穴停留5s,重复5次,也可取自制棉棒,在金津、玉液穴位处停留,然后嘱患者做空吞咽动作。这样效果会更为显著。
耳石症患者常有这样的痛苦,复位后残存的头晕和耳石症的复发问题。为了解决这个痛苦,给大家介绍一个前庭康复训练方法,患者朋友可以在家自行康复治疗,这个方法就是Brandt-Daroff 前庭康复训练。Brandt-Daroff 练习法是在1980年由Brandt和Daroff 首先提出并采用,目前对于康复练习的机理尚不清楚,学术界部分认为在练习中,耳石碎屑自壶腹嵴脱离,从而在头部运动中不再影响壶腹嵴;部分研究认为该类患者可能和耳石器官病变有关,康复练习起效的机制可能为耳石器官的代偿;也有研究认为治疗及原理是促进耳石松动和消散。虽然Brandt-Daroff法的机理还不是很清楚,但是作用还是很大的。很多研究报道都表明其不但可以用于后半规管也可以应用于水平管(包括翻转试验时表现为水平向地性和背地性患者),同时还具有操作简单、经济、方便的特点,是继耳石复位方法后又一选择方案。具体方法如下:1)直立坐于床边,双腿自然下垂,双臂位置随意放置;迅速向右侧侧卧床上,面部向对侧前上方转45度,双腿自然下垂于床边,待眩晕消失后 30秒坐起,如果患者没有眩晕感觉,则静止30秒坐起;2)迅速向左侧侧卧床上,面部向对侧前上方转45度,30秒后坐起;3)两侧交替进行。4)上述全套练习每日 2-3次,根据患者症状、耐受性等个体情况,每组一套动作重复10次左右.病人应该坚持做这个练习两个星期,每天三次。或者,每天两次,合共三个星期。加起来一共52套。大多数人在30套动作(或者10天)后能够获得比较完全的症状舒缓。大约30%的病人,BPPV会在一年内重新再犯。如果BPPV再次发作,你也许应该加多10分钟的练习到日常的时间表中。不过也要建议大家,最好先到医院经医生确认为耳石症,再行上述方法治疗,以免延误病情。倘若经过一周治疗仍没有效果,还是建议到医院找专科医生瞧瞧!
作为康复科,我科主要定位神经、骨科及前庭康复为主,所以我在门诊中经常会遇到这样的眩晕病人,这种病人一般都是在早晨起床坐起以及晚上睡觉躺下的时候,或者在半夜向一侧翻身的时候,突然出现剧烈的天旋地转,这时患者往往还伴有恶心、呕吐等症状。严重的患者,哪怕只是做抬头、低头的动作也会诱发眩晕。很多这样的病例都会被诊断为颈椎病,经常有骨科医生给我转介眩晕病人。其实如果出现这样的症状,十有八九是由于耳朵的问题所引起,这种耳朵的疾病称为良性阵发性位置性眩晕,也称为耳石症。 这种病名听起来似乎非常陌生,其实它是发病率最高的眩晕性疾病,只是一直都不为大家所知。有人统计过在我国眩晕病人主要以周围前庭性眩晕为主,也就是耳源性眩晕为主,其中耳石症发病率最高。良性位置性眩晕的诊断比较简单方便,主要是进行位置性眼震的激发试验。医生根据位置变化诱发的眩晕和患者的眼球的旋转性的转动,可以确定疾病以及确定耳石脱落坠入的半规管。治疗的主要方法就是手法复位。根据半规管的走形,临床上设计了一套头位旋转的方法,目的就是把耳石从半规管中旋转出来,重新掉到椭圆囊中,从而治愈这种疾病。患者即时复发,也可以多次复位。如果反复发作,或者手法复位无法成功,可以考虑手术治疗。 1 耳石症的典型症状: 1起床低头时头晕,出现一分钟以内的阵发性眩晕 2在床上翻身时,出现一分钟以内的阵发性眩晕 3头位在出现变化时眩晕 4每次晕是阵发性的 颈椎病引起的晕: 一扭头马上就会晕,持续时间在一分钟以上,有后劲。 耳石症的晕:扭头后过几秒钟才会晕,一般持续在一分钟之内 闹供血不足、头部外伤、头部手术,激烈运动、衰老,是导致耳石症的重要因素。 耳石症复位法 第1步 让患者纵行坐在床上,检查者在其背后扶头,头转向患耳45°。 第2步 快速躺下,垫肩,伸颈,头放置在床上面,患耳向下。至少保持这种位置达30秒以上,或者直至眼震症状或眼震消失。 第3步 将头逐渐转正,继续向对侧转45°,使耳石移近总脚,保持头位30秒以上。 第4步 头与躯干同时向健侧转90°,使耳石回归到椭圆囊,维持此位置30秒以上。如果复位后仍有残存头晕症状,可以配合Brandt-Daroff前庭康复训练操。练习 (Brandt-Daroff Excercises) "Brandt-Daroff"Brandt-Daroff 练习"是一种治疗BPPV的方法,通常在诊所治疗失败后使用。这种方法成功率有95%,但是比诊所治疗要难于进行。病人进行这个练习每天三次,维持两周。每一次练习,病人进行下面所示的动作5次。每1次重复 = 完成到一边的动作(需时2分钟)建议的练习时间表:[时间] [练习] [需时]早上 5次重复 10分钟中午 5次重复 10分钟晚上 5次重复 10分钟从笔直向上坐着开始(位置1). 然后倒下到侧躺位置(位置2), 倒下的时候保持头部向上45度. 一种比较容易的方法是想象有一个人站在你面前6尺(1.8米)而你在倒下的过程中始终看着他的头部。保持侧躺姿势至少30秒钟(如果有眩晕感觉则一直保持姿势到眩晕感觉消退),然后回到坐着的位置(位置3). 保持姿势30秒钟,然后按照同样的流程去做相反的位置(位置4).
经典的椎间盘突出体格检查是直腿抬高实验;但其也是一个经常产生误导的实验。直腿抬高实验是病人处于仰卧位进行的,检查者在病人膝关节伸直的状态下,被动、缓慢地抬高其下肢。对正常人而言,直腿抬高实验可以使L5和S1神经根在椎管和椎间孔内滑行大约2至6mm。对直腿抬高实验的第一个误解是,其阳性表现是由什么组成的。首先要明确,手法检查引起的背痛并不被认为是阳性结果。更重要的是,只有当下肢从检查桌上被抬高至30o到70o之间时,所产生的股后部疼痛或下肢痛才被认为是阳性的。当腿抬高超过70o时,神经根在椎管内不会再产生任何变形;许多病人反而会感觉到腿筋的紧张不适。当腿抬高少于30o时,神经根在椎管内不会有任何紧张。那些所谓在直腿抬高少于30o即出现的阳性结果,也许检查者对其有更深刻的理解,以助于解释这种不可靠的发现。第二个误解是认为任何类型的对脊神经根的压迫均可引起直腿抬高实验的阳性表现。对神经根的孤立性压迫并不足以引出神经紧张的体征。更可能的是,炎症过程对于产生这种症状也同样重要。如腰椎管狭窄中所见的慢性神经根压迫通常不会引出神经根紧张的体征。Takahashi及其合作者们没有发现任何神经根受压程度于直腿抬高受限程度之间的关联性。因此,直腿抬高实验更适于伴有神经根炎症的急性椎间盘突出,而不是慢性的椎间盘突出或椎管狭窄。第三个误解是认为无论椎间盘突出位置在何处,均可表现直腿抬高实验阳性。手法检查时通常不会引起L4神经根的移动,故此检查只适用于诊断L5及S1神经根激惹征。腰椎间盘突出累及到上腰椎神经根(L2,L3,L4)通常只引起股神经激惹,故较适于诊断上腰椎神经根受累的脊神经根紧张实验是股神经牵拉实验。进行股神经牵拉实验检查时病人需俯卧位,屈膝90o然后髋关节被动过伸,阳性表现是产生股前部或腹股沟区疼痛。疼痛可以在手法检查的任何角度时发生,部分病人甚至无法俯卧,因为单纯体位即足以引起股神经的牵拉而诱发症状。直腿抬高实验与表示病人疼痛水平的各种参数具高相关性。阳性的直腿抬高实验结果几乎均与下述情况之间成线性相关,如:休息痛、夜间痛、咳嗽及使用止痛药后的疼痛,以及行走距离减少的程度。但尽管直腿抬高实验非常敏感,其受限程度却与椎间盘突出的大小和位置并无关系。突出椎间盘的大小随时间而减小,以及突出的形状,亦都与直腿抬高实验的相应改善没有相关性。对于腰椎间盘突出症更有价值的体格检查是交替直腿抬高实验。交替直腿抬高试验与常规直腿抬高实验类似,只是健肢也需抬高。其阳性表现是:当抬高一侧下肢或有症状的一侧时,对侧肢体出现反复发生的根性痛。有报道称,此体征阳性时有97%的腰椎间盘突出可以被发现。Vroomen和同事们 的研究发现,对于所有的椎间盘突出病人,交替直腿抬高实验的敏感性为0.30而特异性为0.84。但阳性交替直腿抬高试验相关的预后目前仍不清楚。
2019年1月德国慕尼黑大学神经内科及德国眩晕与平衡中心的Strupp等在《Current Opinion Neurology》发表的“周围前庭综合征更新”一文,介绍了双侧前庭病(BVP)、急性单侧周围前庭病(AUPVP)、梅尼埃病(MD)、良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、前庭阵发症(VP)和上半规管裂综合征(SCDS)的最新知识。这几种前庭综合征是周围前庭疾病的主要病种,占周围性眩晕的绝大部分,本文就其主要内容进行述评。BVPBVP是慢性前庭综合征,突出症状是行走或站立不稳。在黑暗环境中、不平地面上或在头动时,不稳加重,坐、躺时无症状,在头或身体运动过程中多出现视物模糊或视物晃动。确诊BVP,必须经前庭实验室检测出前庭功能障碍,否则只能诊断为可能的BVP。在BVP症状中,失衡出现率为86%~91%,慢性头晕为58%~62%,视觉振荡为50%~70%,反复眩晕为33%~67%。BVP也有前庭以外的间接症状,如社交受限、抑郁、注意力不集中、空间记忆障碍和生活总体质量下降。即使是可能的BVP,MRI也显示海马中部灰质显著减少,海马旁回后部体积下降,临床功能改变(如空间记忆障碍,并出现空间焦虑)。这些发现与动物实验显示的参与空间学习和记忆的海马和纹状体M1胆碱能受体下调现象一致。步态变异性增加合并存在周围神经病,是BVP患者容易发生跌倒的预测因子。预测BVP严重程度的最好因子是站立泡沫上闭眼和睁眼时身体重心变化程度。在临床实践中还应增加床旁检查。47%的BVP患者能够明确病因,22%能推测出可能的病因。在非特发性组中,偏头痛发生率高于特发性组。值得重视的是,在所有BVP患者中,23%有自身免疫病史,12%有使用胺碘酮治疗心律失常史。视频头脉冲试验(vHIT)显示,氨基糖甙类药物、梅尼埃病导致的BVP患者上半规管受累少,水平半规管和后半规管受累多。而感染性内耳病和共济失调性前庭神经病引起的BVP不存在这一现象。急性绒球损害能导致双侧水平半规管孤立性功能障碍,而前庭神经核损害能同时影响双侧水平和后半规管功能。Wernicke脑病能导致双侧半规管受累,这可能与维生素B1缺乏导致前庭神经内核受损有关。BVP的治疗极具挑战性,强化头动的康复锻炼能改善患者的动态视力,声音刺激前庭锻炼是替代方法,前庭移植能最大限度地改善BVP功能,但尚处于动物实验阶段。BVP知识更新与2017年巴拉尼协会BVP诊断标准比较,下述方面有了变化:病因方面,巴拉尼协会BVP诊断标准中70%找不到病因,目前这一比例缩小,31%找不到病因,22%能被推测出是哪种病因;在导致BVP形成的原因中,胺碘酮是新提到的耳毒性药物,该药在临床上应用较为普遍;治疗方面,近两年来特别提倡前庭康复,慢性双侧周围前庭功能低下患者经前庭康复治疗,其平衡功能、生活质量得到改善,跌倒风险减少。AUPVP(原称前庭神经元炎)AUPVP是继BBPV和MD之后的第3位常见周围前庭疾病。AUPVP一词较“前庭神经元炎”好,原因在于并不明确前庭神经是否一直有炎症存在。AUPVP最可能的原因是单纯疱疹Ⅰ型病毒感染,该病的临床表现取决于前庭终末器官和支配神经的受累程度。一旦vHIT和双温试验显示半规管麻痹,则确定诊断。前庭诱发电位(VEMP)对该病诊断没有太多帮助,但能鉴别是上前庭神经还是下前庭神经受累。vHIT能帮助判断预后,高幅度和明显扫视提示未来8周生活质量会受到明显影响。对于急性单侧前庭综合征患者,区分周围性还是中枢性最为重要。卒中有时貌似AUPVP,根据发病时间、触发因素,结合头脉冲-眼震-眼偏斜试验(HINTS)可有效的进行鉴别。vHIT增益减弱或增强、垂直眼偏斜均能帮助鉴别。AUPVP治疗包括使用糖皮质激素和前庭康复,前庭抑制剂只允许在疾病早期使用。截至目前,根据病史、神经系统检查及HINTS检查不能完全鉴别出周围性或中枢性眩晕。即使是头颅MRI、DWI,在24h之内也不能完全排除急性缺血性卒中。对于不典型者,要在起病48h后复查头颅MRI、DWI。尽管HINTS试验能有效鉴别小脑后下动脉梗死和AUPVP,但对于既有中枢前庭病变又有外周前庭病变的小脑前下动脉梗死,HINTS的作用极为有限。MDMD是一个复杂的综合征,特点是反复发作的自发性眩晕伴低中频感音性听力下降(SNHL),发作过程中存在波动性耳部症状,如波动性听力下降、耳鸣、耳胀满感。MD归因于耳蜗内淋巴积水,通常累及单耳,但起病数年后可以累及双耳。依据2015年巴拉尼协会梅尼埃病诊断标准条款进行MD诊断。MRI诊断MD的作用存在争议,因为发现10%的正常个体存在球囊积水,>45dB的感音性耳聋而无任何前庭症状的患者中,40%者发现耳蜗内淋巴积水,所以MRI检查迷路积水不能代替MD诊断标准。MD分为5个亚型,根据听力发作形式、偏头痛、家族史或合并自身免疫疾病分型。双侧MD(bMD)组:bMD 1型(46%),开始单耳出现SNHL,此后数月或数年另一侧耳受累,不伴偏头痛和自身免疫共病;bMD 2型(17%),双耳同时受累,不伴偏头痛和自身免疫疾病;bMD 3型(13%),有家族史;bMD 4型(12%),伴偏头痛;bMD 5型(11%),伴自身免疫疾病。单侧MD(uMD)组:uMD 1型(53%),无家族史、偏头痛或自身免疫共病;uMD 2型(8%),SNHL先于眩晕发作出现;uMD 3型(13%),又称家族性MD;uMD 4型(15%),伴有或无先兆的偏头痛;uMD 5型(11%),伴自身免疫疾病。MD有几种共病,包括偏头痛、焦虑抑郁、自身免疫疾病(如类风湿关节炎或银屑病)。该病有家族性,这些家族显示出常染色体显性遗传,但外显率和表达不同,导致各家系MD临床表现有所不同。几项新标本证据显示MD患者有先天免疫功能障碍:①遗传标记物rs4947296被发现与BMD相关,调节MD患者淋巴细胞TWEAK/Fn14通路上基因表达;Fn14受体和NF-κB是携带MD基因表型的潜在治疗靶点;②MD亚型患者具有炎症前体因子高水平现象,如IL-1b、IL-6及TNF-α,当暴露于曲霉菌和青霉菌后,其成分刺激TNF-α释放,使炎症反应增加。证据支持的MD治疗方法是有限的。欧洲耳科及神经耳科协会发表的治疗推荐包括倍他司汀、饮食控制、利尿剂、鼓室注射激素、内淋巴囊手术、鼓室注射庆大霉素、迷路切除和前庭神经切除。然而这些治疗的效果仍需要随机临床试验进一步证实,并且要根据MD亚型选择病例研究。2019年Dunlap等发表的研究指出,前庭康复对梅尼埃病可能有效。梅尼埃病国际共识建议,在眩晕发作间期进行前庭康复锻炼。关于前庭康复对MD的疗效,还需进行高质量的随机对照研究确定。BPPV尽管没有被充分诊断,BPPV仍然是流行率最高的前庭疾病。后半规管(pcBPPV)和水平半规管耳石症(hcBPPV)的诊断标准已经明确。坐位时hcBPPV也能显示出自发眼震,而低头时眼震方向逆转。前半规管耳石症(acBPPV)、背地性pcBPPV和没有位置性眼震的主观BPPV存在争议,没有统一的诊断和治疗标准。acBPPV的诊断尚无定论,因为对其机制的理解和侧别确定非常困难。对于acBPPV和背地性pcBPPV,Dix-Hallpike和深度头悬位均能诱发出向下眼震,通常伴旋转成分,当恢复到坐位时,逆转眼震很少见到。pcBPPV经Epley手法复位后可见到短暂向下眼震,此项发现与acBPPV位置性向下的眼震起源于后半规管长臂接近总脚处的耳石移位的观点一致。当pcBPPV和向地性hcBPPV表现典型时,不可能存在中枢前庭病变,不必进行神经影像检查和前庭测试。另外,背地性hcBPPV必须与中枢性病变(前庭小脑)损害相鉴别。对于自发性和位置眼震,鉴别眼震是周围源性还是中枢源性,主要依据平躺时和坐位时眼震强度哪个更大。偏头痛也能出现水平方向可变性位置性眼震和眩晕。acBPPV的位置性向下眼震也需要同中枢性前庭疾患鉴别。pcBPPV的金标准治疗是Epley和Semont手法复位,成功率高,有一级证据。治疗的效果与年龄及之前是否存在神经系统疾病无关。Gufoni手法对hcBPPV是唯一有一级证据的治疗方法。治疗hcBPPV的其他方法包括水平翻滚和长时间保持头部位置法,乳突振动加向患侧翻转治疗离地性hcBPPV也有效。不推荐长时程使用前庭抑制剂,不推荐在手法治疗后限制体位。对于难治性BPPV和特殊病例可使用耳石复位椅。对于严重的难治性或反复发作性BPPV,经过长时间随访无效,无其他半规管受累或双侧受累,可以考虑单侧半规管堵塞术。在日常活动中不出现位置性眼震及无症状,判定为完全缓解。自我手法治疗反复发作性BPPV可能无效,因为反复发作的耳石症可能不只起源于一个半规管。BPPV患者存在残余头晕和焦虑现象非常普遍。2015年巴拉尼协会的BPPV诊断标准中,共分8种亚型,明确的4个亚型是后半规管管石症、水平半规管管石症、水平半规管嵴帽结石、可能性BPPV(自发缓解),存在争议的4个亚型是前半规管管石症、后半规管嵴帽结石症、多半规管管石症、可疑的BPPV。2017年美国耳鼻咽喉头颈外科协会发布BPPV临床指南更新版,只给出了后半规管和水平半规管耳石症的诊断标准和治疗方法,并认为前半规管BPPV、多半规管BPPV及双侧多半规管BPPV非常罕见,未给出相应诊断标准;在治疗方面,认为手法复位潜在的不良反应是站立不稳,能持续24h;如果BPPV患者有颈椎病、血管疾病、视网膜脱落,进行手法治疗要特别慎重。我国学者发明的BPPV计算机-转椅诊疗系统,不但能精准诊断和治疗耳石症,还能避免转颈对颈椎及血管可能造成的损害。如果无复位设备及手法复位人员,可用Brandt-Daroff锻炼法治疗。VPVP是少见的前庭疾病,其关键症状是反复自发性眩晕,典型时程<1min。该病分为两个亚型,明确的VP和可能的VP,二者的区别是对钠通道阻滞剂的反应,前者的诊断标准中有一项是卡马西平或奥卡西平治疗有效,后者诊断标准中没有这一项。最可能的病理机制是神经血管交叉相互压迫(NVC)。在第8对颅神经移行区或移行区远端,神经仅披少突胶质细胞髓鞘,极易受到压迫。第8对颅神经移行区长约11mm,典型的症状性压迫主要发生在内听道区,当神经移位和萎缩时更容易发生压迫。然而,MRI诊断VP的价值还不确定,正常个体在MRI上也能显示出神经血管紧密相邻。与VP相似的一个疾病是“打字机耳鸣”,卡马西平治疗也有效,其诊断标准也与VP相仿。有1例记录完全的前庭神经NVC病例,视频显示持续性左向跳动眼震,每隔47s,会出现10s反向的右向跳动眼震。周期性眩晕伴阵发性眼震,被认为是前庭周围神经受搏动性压迫引起的神经接触性放电,或者长期压迫导致前庭神经核处于高敏感状态。几种疾病能模仿VP,如桥小脑角脑膜瘤或低位脑干黑色素瘤,后者能引起阵发性脑干性发作。所以对于VP病史典型者,也应进行增强MRI检查。NVC综合征的治疗选用钠通道阻滞剂,如卡马西平50~200mg、每日3次,奥卡西平100~300mg、每日3次。药物治疗有效支持该诊断,还需要进一步的随机对照研究确定疗效。对照2017年巴拉尼协会发布的VP诊断标准,目前的VP知识更新体现在以下个方面:①VP眼震能出现方向可逆性变化;②桥小脑角脑膜瘤和低位脑干肿瘤能模拟VP表现;③确诊VP应进行增强MRI检查;④药物治疗量范围变宽,最低剂量下调。SCDSSCDS是一种罕见疾病,病因是上半规管骨质缺失,在内耳形成“可活动的第三窗”。SCDS可包含听力症状(自声过强、骨导听觉过敏、搏动性耳鸣、低频听力丧失)和前庭症状(Tullio现象、安纳贝尔征、振动幻视、眩晕或慢性平衡障碍),绝大多数由压力刺激和声音过大诱发。除临床症状外,气导眼源性前庭诱发电位(oVEMP)能确定绝大多数头晕患者是否受SCDC影响,其敏感性和特异性均较高,是SCDS的理想支持测试。高分辨颞骨CT扫描被认为是确定单侧或双侧SCDS的第二金标准,并具有结论性。关于治疗,如果症状轻微,仅需避免压力变化即可;如果患者出现不能忍耐的症状,推荐手术治疗。目前中颅窝手术入路被认为是上半规管裂标准手术方式,或填塞或修补骨裂,经乳突内镜治疗也被应用。目前关于哪种手术最好尚无一致意见,还需进一步评估术后前庭功能和听力功能。近年来对SCDS的研究取得较大进展,细化了SCDS的听觉症状和前庭症状,提出oVEMP和高分辨颞骨CT扫描是诊断SCDS的金标准,并给出保守及手术治疗建议。小 结本文叙述的6种周围前庭疾病病因各不相同,在临床上表现为急性发作性或持续性前庭综合征,是周围前庭疾病的主要病种。近三年来这些前庭疾病的临床研究都了取得明显进展,出现了许多诊断治疗的新知识。掌握这些新进展,对于认识主要的周围前庭疾病会产生帮助,绝大多数周围前庭疾病今后仍需要大量随机安慰剂对照治疗研究进一步深入。来源:北京医学
自2006年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会和《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编委会发布《良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的诊断依据和疗效评估》(以下简称2006版指南)指南以来,国内广大临床工作者逐渐对这种临床最为常见的外周性前庭疾病有了基本的认识,进而表现出巨大的热情和更多的关注。从全国范围看,诊疗水平有了较大幅度提升,相关的临床研究和诊断设备研发在逐渐开展;随着人民健康意识的提高和医学知识的普及,“耳石症”已经成为与眩晕相关的最“流行”的疾病。虽然我们对BPPV的诊疗水平有所提高,但在临床工作中仍存在一些困惑和争议,也存在对这种常见疾病的泛化和浅识现象;为此,修订一部更符合临床工作的实用指南非常必要。因此2017年,以2006版指南为基础,参考2015年Barany学会前庭疾病分会委员会的《良性阵发性位置性眩晕诊断指南》,结合循证医学证据水平分级为依据的方法,以推荐强度为标准的新版指南《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南》(以下简称2017版指南)发布了。与国际接轨同步修订指南,规范专业术语和诊断流程10年来,尤其是近3年以来,有关BPPV研究的中文论著有明显增加趋势,可见临床医生对此病的关注度越来越高。但在检出率增高的同时带来的问题却是临床诊断的准确性和治疗的有效性上存在差异,因此,强调对BPPV的规范性诊治极为重要。首先,2015年Barany学会的《良性阵发性位置性眩晕诊断指南》主要涉及BPPV的临床诊断,包括位置试验的检查操作、各型BPPV的诊断标准,而且特别注重一些细节以及临床注意事项的描述;其诊断标准既包括与体位变化相关的位置性眩晕或头晕的持续时间,也包括位置诱发试验时出现的特征性眼震,更为重要的是该指南强调在做出BPPV诊断时,必须要排除其他疾病的鉴别诊断要点;基于此,才可将BPPV分为两大类和八个亚型,继而给出治疗方向。因此,针对这种临床最为常见的眩晕疾病给出非常明确的诊断流程和层次非常重要。由于眩晕患者的自我感觉不一致、就医习惯不尽相同、对疾病的认识水平存在差异,因此患者的就诊路径比较分散,张祎曾于2010年的研究中指出,BPPV患者的首诊科室分布于神经内科、耳鼻喉科、骨科、综合内科、普外科、心内科以及中医科、眼科和社区医院等,从发病到获得确诊的时间约为1-3个月,以耳鼻喉科为首诊科室的患者只占40%。因此,2017版BPPV指南首先从规范定义入手进行修订,以便促使相关学科的临床医师能从最基本的病史采集开始规范临床的医疗行为和诊断程序。从定义不难看出,BPPV是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病,常具有自限性、易复发的特点。通过修改,强化了临床医生在病史问诊中必须遵循的实质性内容和特定性的位置改变内涵。同年,美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO)也发表了BPPV临床应用指南(升级版)(以下简称2017版美国指南)。该指南是在2008年美国指南的基础上,结合8年内的2项临床实践指南和20个系统评价以及27个随机对照试验进行的修订,强调该指南适用于所有临床医生(有可能诊断和管理患者的医生)。改版的目的是为了提高BPPV诊断的效率和准确率,以减少BPPV的复发并减少未明确诊断的不良事件出现,降低诊断费用;同时也是为了最大限度地减少不必要的复诊,最大限度地提高患者的生活质量等等。2017版美国指南对有争议的临床问题进行了具体分析并强调循证依据,对一些不明确的论题暂不做讨论;同时针对确诊BPPV疾病给出了明确的处置流程图,是一份适用于18岁以上患者的临床应用指南,具有很强的临床可操作性。同时针对在鉴别诊断中可能运用到的其他检查技术给予了明确的描述,例如,对何时选择影像学检查、前庭功能检查等给予了明确指导;特别指出对于治疗失败者要进行仔细的前庭功能评估、认真的鉴别诊断和其他必要的深入检查。Kim等曾于2014年指出,因位置变化可引起头晕加重的疾病很多,例如:脑卒中、前庭神经炎、前庭性偏头痛、梅尼埃病等临床常见疾病,因此在鉴别诊断中一定要强调听力学检查,其意义在于排除(或伴发的)其他耳科疾病,如:梅尼埃病等。听力学检查中最基本的当属纯音测听,因其特有的定量与定性特点,可为位置性眩晕的鉴别诊断提供重要的信息,在眩晕疾病诊断与鉴别诊断中属十分重要的实验室检查项目。因此,只有对诊疗环节中的每一个细节都引起足够的重视,既要了解疾病的相似点,也要了解不同特点;既要熟练掌握各种疾病的诊断标准,也要掌握听力学的相关知识,才能甄别现象与本质的差异,达到确诊的目的,防止误判发生。加强诊断规范意味着遵循指南完成合乎规范的医疗行为,因此,从接诊开始,塑造良好的临床思维习惯无疑是十分重要的。我们在临床诊断时不仅要依赖典型的临床症状及特殊的体位检查,也要结合潜伏期短及有疲劳性的前庭性眼震特点;要注重确定发病的侧别、部位和诱因;由此,才可做到符合规范的准确诊断,才能给出合理的治疗方案。总之,2017版BPPV诊断及治疗指南较2006年版指南更具整体性,是与国际接轨的指南;是一份源于实践、具备临床可操作性的指南。注重位置性眩晕的鉴别诊断是临床思维习惯养成的关键,借助其他实验室检查技术,综合考量方能做出明确的诊断;同时,基于患者个体条件,规划合理的治疗方案才是最终落脚点。基于指南,注重BPPV患者躯体疾病的治疗和生活质量的改善由于BPPV患者可能存在前庭功能障碍,导致其平衡感觉信息输入不足以及前庭脊髓输出信息异常等存在。不同学者对良性阵发性位置性眩晕对平衡能力的影响持不同观点。Girolamo等认为后半规管BPPV患者的平衡功能降低,而水平半规管BPPV不影响姿势稳定性;而Celebisoy等则认为水平半规管BPPV患者的静态平衡功能基本正常,但动态平衡功能降低;刘波等发现:后半规管BPPV患者的姿势稳定性在视觉和/或本体觉受到干扰时低于正常人。因此,当患者在视觉和本体觉受干扰时,平衡能力变差,在眩晕发作间期会有姿势不稳或站立、行走受限等,故BPPV患者要注意避免跌倒损伤的发生。近年,我们在关注从恐怖性姿势性眩晕(PPV)到持续性姿势、知觉性头晕(PPPD)概念的演变,由于其发生的诱因多样,可能发生在重病初愈时,也可能发生在极度紧张或器质性前庭损伤之后,因此针对复位后出现的短暂身体不适、不稳感和自主神经症状,必须给予准确的功能评价和耐心的解释工作;更为重要的是,为避免BPPV患者复位后出现可能的PPPD问题,特别是为避免老年人罹患耳石症后继发的PPPD和跌倒损伤,更需要首诊医生准确评价并对患者进行耐心详尽的诊疗指导与解释,减轻对复发等不可预知问题的焦虑。所以,首诊医师做出正确而恰当的系统性诊治计划和随访计划是相当重要的。基于以上原因,2017版美国指南邀请了一位患者参加修订方案的讨论,更注重患者教育及共同决策和公众评论,提出耳石复位术后的体位保持,等等;同时更强调关注患者的综合管理,尽量消除不良事件。在治疗中要进行“患者偏好”分析,要考虑包括不良反应、治疗成本、治疗时间和频次,宗教信仰,个人欲望等综合因素;更强调随访和患者教育的重要性,强调医师应该具备的临床能力的综合考量。希望通过不懈的努力,对良性阵发性位置性眩晕能有一个全面的、立体的和恰当的认识,减少临床工作中的漏诊和误诊,使患者能得到规范的治疗,获得良好的预后,回归正常的生活状态。回想2012年6月在广西南宁召开的第八次全国听力学及嗓音言语医学暨第五次全国人工听觉技术学术会议上,曾经围绕着“规范BPPV诊断与治疗,避免误诊与漏诊”主题进行了圆桌讨论。与会人员达成的共识是明确的:对于疑似BPPV患者、反复发作的患者或手法复位治疗效果不佳的患者要防止误诊,充分发挥其他检查的作用,进行综合性分析和诊断。2018年7月在内蒙呼和浩特第十一次全国听力学及嗓音言语医学暨第八次全国人工听觉技术学术会议上,再次围绕“前庭相关疾病与典型病例讨论”的主题,强调加强BPPV规范化诊治的意义以及临床医师需要关注和解释的重点和要点问题。总之,我们已经认识到前庭疾病对前庭功能所产生的影响,而诊断本身不能提供患者的功能转归信息。因此,对于临床常见的BPPV,接诊医师决不能简单地以BPPV对待所有位置性眩晕;相反要对BPPV这个诊断明确、治疗手段简单而有效的外周性眩晕疾病给与足够的重视,时刻铭记鉴别诊断的重要性。同时,要密切关注因其可能导致的功能损害和动态平衡能力下降,避免继发出现的跌倒损伤;更要密切关注疾病对日常活动的其他负面影响,关注患者对未来未知事件发生的恐惧心理。特别是对老年患者,在复位后更要给出正确的康复指导和日常生活方式的建议,做到医病也医心。来源:听力学及言语疾病杂志,2018年第26卷第6期
一、中风病概述1、概念中风病是从中医角度,以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主症,好发于中老年人的一种常见病。因其具有起病急、变化快的特点,这类疾病像自然界的风一样“善行数变”、“变化莫测”,古代医家类比而名为“中风”。在西医中,就是急性脑血管疾病,亦称脑卒中,包括脑梗死和脑出血。2、中风病的中医证候分类病类诊断:中经络——无意识障碍中脏腑——有意识障碍中经络分为五类证候 中脏腑分为三类证候风痰阻络 痰热内闭风火上扰 痰蒙清窍痰热腑实 元气败脱气虚血瘀阴虚风动3、中风病分期(1)急性期:通常为发病后1~2周,以病情不再进展为界。(2)恢复期:症状稳定、不再进展至肢体功能逐渐恢复的时期,通常为急性期过后半年左右。(3)后遗症期:通常为发病半年以后。二、中风康复的必要性近年来我国中风病的患病率居高不下,存活者中致残率高达80%以上。中风后所遗留的残疾给社会和家庭带来了很大的负担。随着康复医学的发展和普及,以及患者对康复治疗的重视,使得患者早期就接受康复治疗,减少了患者的残疾,提高了生活质量。康复介入时机:当患者生命体征平稳,神经系统症状不再进展48小时以后开始介入康复治疗。三、中风康复治疗包括:现代康复治疗:物理疗法(PT)、作业疗法(OT)、语言吞咽疗法(ST)等。中医康复治疗:中药、针灸、推拿、熏洗等方法。四、中风病的中医康复治疗方案1、中药治疗治疗中风的中成药种类繁多,中风病的中医治疗要讲究辨证论治,中成药的选择也要有辨证论治的思想。中风病常见几种分型的中成药选择:(1)风痰阻络半身不遂,口舌歪斜,舌强言蹇或不语,偏身麻木,头晕目眩,舌质暗淡,舌苔薄白或自腻,脉弦滑。治法:熄风化痰,活血通络中成药:可选用中风回春丸、华佗再造丸、血塞通分散片、葛酮通络胶囊等。(2)风火上扰半身不遂,口面歪斜,舌强语蹇或不语,偏身麻木,眩晕头痛,面红耳赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干,舌质红或红绛,舌苔薄黄,脉弦有力。治法:平肝熄风,清热泻火中成药:天麻钩藤颗粒;若出现神识恍惚,为风火上扰清窍,可配合服用安宫牛黄丸或牛黄清心丸。(3)痰热腑实半身不遂,口舌歪斜,舌强言蹇或不语,偏身麻木,腹胀便干便秘,头晕目眩,咳痰或痰多,舌质暗红或暗淡,苔黄或黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治法:化痰通腑中成药:若痰热不化,上扰心神,可转化为痰热内闭清窍证,可用安宫牛黄丸。针对安宫牛黄丸的使用目前存在一定误区。(4)气虚血瘀半身不遂,舌强言蹇或不语,偏身麻木,面色恍自,气短乏力,口角流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡、舌苔薄白或白腻,脉沉细、细缓或细弦。治法:益气活血中成药:步长脑心通、消栓肠溶胶囊、血栓心脉宁胶囊、消栓再造丸等。(5)阴虚风动半身不遂,舌强言蹇或不语,偏身麻木,烦躁失眠,眩晕耳呜,手足心热,舌质红绛或暗红,少苔或无苔,脉细弦或细弦数。治法:育阴熄风,活血通络中成药:全天麻胶囊、六味地黄丸、强力天麻杜仲胶囊等。2、针灸治疗针灸疗法一直是治疗中风病的主要方法。针刺作为一种适宜的外周刺激,一方面,可以实现大脑皮层的功能重组和功能代偿,从而恢复正常的运动模式;另一方面,针刺可以通过辨证论治,从整体上调节人体的机能。目前多采用头针、体针、眼针等方法治疗。我院多采用“醒脑开窍”针刺法中风病传统针刺治疗原则是急性期“平肝潜阳、镇肝息风”;稳定期及后遗症为“疏通经络”。取穴方面多 沿用“风取三阳”、“治痿独取阳明”的理论,以取阳经穴为主。石学敏院士设立的 “醒脑开窍”针刺法则以阴经穴为主;以督脉穴为主,以“醒脑开窍、滋补肝肾”为主;“疏通经络”为辅。处 方主穴:内关(手厥阴心包经)人中(督脉)三阴交(足太阴脾经)辅穴:极泉(手少阴心经)委中(足太阳膀胱经)尺泽(手太阴肺经)中风病配穴吞咽障碍:风池、完骨、翳风手不能握固:合谷针向三间穴构音障碍:上廉泉构音障碍:金津、玉液足内翻:丘墟透向照海穴头针疗法处方:根据病变部位选对侧运动区相应部位,下肢瘫配足运感区,失语者配言语区,感觉障碍者配对侧感觉区相应部位。3、推拿疗法中风病早期按摩可以防止关节活动障碍、肌肉痉挛的发生,待病人急性期稳定后,推拿应该越早进行越好。 推拿时避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。4、中药熏洗疗法含义:是利用药物煎汤,趁热在皮肤或患部进行熏蒸、淋洗和浸浴的一种外治方法。机理:在皮肤或患部进行熏洗时,由于温热和药物作用,刺激神经系统和心血管系统,疏通经络、调和气血,促进血液循环,改善局部营养状况和全身机能,从而达到治愈疾病的目的。中药熏洗法长用来治疗肩-手综合征肩-手综合征是中风后常见并发症,多在肩部发生疼痛时,同时或随后发生手部和手指疼痛、肿胀以及血管舒缩变化。多发生于瘫痪严重的上肢。五、中风病中医康复误区第一,过度的被动治疗应在中医常规康复方法的基础上,吸收现代康复学中有关偏瘫康复的训练技术,将中医被动康复与现代康复学有机地结合,能够提高康复效果。第二,盲目针灸治疗要知道偏瘫恢复是从软瘫到痉挛期,要根据患者的肢体肌力和肌张力情况有选择的选穴,故不能一个针灸处方一扎到底。第三,急于练走路或爬楼梯这样反而加剧错误模式的形成,极易损伤膝关节,引起疼痛的发生。要知道欲速则不达,要注重基本动作的训练,循序渐进,避免诱发异常痉挛模式。
良性阵发性位置性眩晕(BPPV),俗称“耳石症”,以头位变化所诱发的反复发作性眩晕及眼震为其表现特征,BPPV为一种最常见的外周性前庭疾病,也是最常见的眩晕发生原因。但近二三十年来,该病始得到进一步的关注和重视,并对其有了较深入的认识。然而,由于眩晕疾病的临床诊疗涉及到耳鼻咽喉科、神经内科、急诊科、老年病科等多个学科专业,一些临床医师对BPPV及其诊疗方法与技术缺少足够的认识,诊疗水平参差不齐,漏诊、误诊现象十分常见,漏诊率或误诊率在18%~60%,使该病常常得不到及时有效的诊治,患者就诊后接受适当复位治疗者仅占10%~20%,而不当诊疗措施的应用则十分普遍,因患者未能得到及时有效的诊疗而额外增加了其疾病负担。2007年,中华医学会耳鼻咽喉科学分会制订了“BPPV的诊断依据和疗效评估”。2008年,美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAOHNS)和美国神经病学会(AAN)也分别制订了相应的BPPV临床诊疗指南,这些指南对BPPV的临床诊疗及研究工作起到了积极有效的指导作用,使BPPV的诊疗水平、诊疗质量及诊疗效果得到了明显的提高。然而,这些指南性文件发布至今已有8~10年的时间,随着BPPV临床诊疗与研究工作的深入,对之有了一些新的、更为全面的认识,也提供了一些新的临床诊疗证据,因此有必要对原有的这些BPPV诊疗指南进行修订和补充。2015年巴拉尼协会(BáránySociety)发布了“BPPV诊断标准”。2017年,中华医学会耳鼻咽喉科学分会和AAOHNS也分别修订了各自的BPPV诊疗指南。对原有BPPV诊疗指南的更新、补充与完善将有助于临床医师更好地了解和掌握一些新的BPPV诊疗理念、技术和方法,避免一些不当的诊疗行为,提高BPPV的诊疗质量。本文结合新近发布的BPPV临床诊疗指南,就BPPV及其当前的诊疗策略进行评述。以帮助临床医师提高对该病的认识,熟悉其诊疗方法并取得更好的诊治效果。01临床流行病学眩晕为临床十分常见的病症,如在美国,每年门诊眩晕病例可达560万人次,BPPV则为其最常见的发生原因,可占到所有眩晕病例的17%~42%,在眩晕专科门诊患者中BPPV可占到35%~60%。BPPV人群发病率和患病率尚难以准确估计,据一项人口断面调查研究估计,BPPV在一般人群中的终生累积发病率达10%,其患病率为2.4%,女性(3.2%)明显高于男性(1.6%)。BPPV可发生于任何年龄,但以50~70岁的中、老年人多见,60岁以上老年人的患病率为3.4%,BPPV在青年人中并不少见,儿童中亦非罕见。BPPV虽有自限性,预后良好,但持续、反复的眩晕发作严重影响到患者的生活质量及其功能、活动,也使患者发生跌倒的风险明显增加,带来较大的疾病负担,对该病的及时诊治将使患者获益。02病因与发生机理BPPV的病因还不很明了。多数(50%~70%)病例其发生原因不明,称之为原发性或特发性BPPV,部分(30%~50%)病例存在有明确的或可能的致病原因,被称为继发性BPPV,其中以头部外伤所致BPPV最为常见,占到7%~17%,BPPV还可继发于耳、牙颌等手术,该病也常继发或伴发于某些内耳疾病,如前庭神经元炎、梅尼埃病、突发性耳聋等,这类病例分别占到5%~15%。BPPV的发生机理也不十分清楚且尚有争论,但管石症(canalolithiasis)和嵴帽结石症(cupulolithiasis)为目前较为普遍接受的两个主要学说。一般认为,在一些内外因素(如前庭器官的退行性变化、外伤等)作用下,可导致内耳前庭椭圆囊耳石发生脱落并进入到半规管,这些耳石颗粒既可游离于其内淋巴液中,在一定的头位变化时,随内淋巴液的流动而游动,通过对壶腹嵴感受器的直接刺激作用或因其对内淋巴液流动的拖曳作用使两侧壶腹嵴感受器受到不对称刺激,而诱发眩晕症状及眼震的出现(管石症学说);进入到半规管的耳石颗粒也可粘附于壶腹嵴帽上,使之质量加重,对头位变化时所产生的半规管内淋巴液流动刺激变得更为敏感,而诱发眩晕症状及眼震的出现(嵴帽结石症学说)。上述两种学说均得到了相应的病理学证据的支持。在同一患者,管结石症和嵴帽结石症可单独或同时存在,相互间亦可发生转化。此外,有学者提出管石阻塞学说(canalithjam),认为从前庭椭圆囊脱落进入到半规管的耳石颗粒可聚集在半规管的某一狭窄处,在头位变化时,这些耳石颗粒阻碍了半规管内淋巴液的流动及壶腹嵴的偏移运动,使两侧壶腹嵴感受器所受刺激不对称,而诱发眩晕症状及眼震的出现。03诊断1.分型:BPPV通常按其累及的半规管被分为后半规管(PC)、外半规管(LC)、前半规管(AC)及多半规管(MC)BPPV,其中以PC-BPPV最为多见(占85%~95%),其次为LC-BPPV(占5%~15%),而AC-BPPV则因解剖位置的关系较为少见(占1%~5%),尽管MC-BPPV所占比例较小,但并不少见,在BPPV中可占到5%~20%。BPPV还可依其发生机理及眼震特点被分为管石症和嵴帽结石症亚型,LC-BPPV又常按其眼震特点分为向地型和背地型HC-BPPV。按照巴拉尼协会BPPV诊断标准,BPPV的完整诊断应包括其受累半规管的确定和相应的病理生理学机理,这样将BPPV分为两类8种亚型,一类为已确立的4种较常见的BPPV亚型:PC管石症型、LC管石症型、LC嵴帽结石症型和可能性BPPV(自发缓解型);另一类为新近出现的或尚有争议的4种BPPV亚型:AC管石症型、PC嵴帽结石症型、MC管石症型和可疑性BPPV,并就这些BPPV亚型的诊断给出了相应的诊断依据。2.诊断依据:BPPV的诊断主要依据患者的特征性的位置性眩晕症状和特异性的变位诊断试验,如病史、症状和眼震表现典型其诊断并不困难,也无需常规进行前庭功能检查、听力学检查和CT、MRI等影像学检查。BPPV特征性眩晕症状有以下特点:①眩晕由一定的头位变化所诱发,如常在起床、卧床、弯腰、低头、仰头时或在床上翻身时出现;②从头位变化到出现眩晕发作可存在短暂的潜伏期或无明显的潜伏期;③通常呈旋转性眩晕,但也可表现为头晕症状;④这种发作性眩晕的持续时间较短暂,通常不超过1分钟(管石症型)或稍长于1分钟(嵴帽结石症型);⑤眩晕发作可呈一定的疲劳性,即连续多次头位变化后所诱发的眩晕程度会有所减轻。BPPV诊断性试验均是通过患者一定的头位变化,观察是否有诱发性眩晕及眼震的出现,并依眼震特征确定BPPV类型及侧别。Dix-Hallpike(DH)试验和滚转试验(SRT)为2个最常用的BPPV诊断性试验。DH试验被用于PC-BPPV及AC-BPPV的诊断,该试验为目前诊断PC-BPPV的一个金标准。PC-BPPV及AC-BPPV患者在出现短暂诱发性眩晕的同时,均表现有典型的垂直-扭转性眼震,二者的垂直性眼震方向不同,PC-BPPV眼震方向向上(额侧),而AC-BPPV眼震方向向下(颏侧)。此外,在巴拉尼协会BPPV诊断标准中,管石症型PC-BPPV也可采用侧卧(sidelying)试验(也称Semont试验)、嵴帽结石症型PC-BPPV可采用半DH试验辅助诊断,而仰卧正中悬头(SHH)试验可用于AC-BPPV的辅助诊断。LC-BPPV的诊断目前则普遍采用SRT,其中管石症型可表现为向地性或背地性眼震,而嵴帽结石症型则呈背地性眼震,如为向地性眼震以眼震反应较强一侧判定为患侧,而背地性则以眼震反应较弱一侧为患侧。除SRT外,坐卧试验(lyingdowntest)、屈仰试验(bowandleantest)也可用于LC-BPPV的辅助诊断尤其是患侧的判别。BPPV其眼震通常还具有以下特点:①有短暂的潜伏期,通常<30s,嵴帽结石症的眼震潜伏期更为短暂;②持续时间也较短,管石症眼震<1min,嵴帽结石症的眼震略>1min;③管石症其眼震亦呈疲劳性,而嵴帽结石症的眼震则多呈非疲劳性。3.非典型性BPPV亚型:这类BPPV亚型不易辨识,易漏诊或误诊,难以得到及时的复位治疗。嵴帽结石症型PC-BPPV、AC-BPPV、MC-BPPV在巴拉尼协会BPPV诊断标准和AAOHNS新修订之BPPV诊疗指南中均被视为少见亚型。此外,尚可见到一些患者表现有典型的BPPV症状及病史,但诊断性试验眼震呈阴性,即表现为所谓的主观性(subjective)BPPV,但AAOHNS新版诊疗指南认为,单纯依据患者的典型症状和病史尚不足以确诊BPPV。4.鉴别诊断:在BPPV诊断过程中,需排除其他原因所导致的眩晕及眼震,尤需排除中枢性阵发性位置性眩晕(CPPV)。04治 疗1.耳石复位治疗:各种手法耳石复位法(PRM)是目前治疗BPPV的主要方法,因其操作简便、有效及具有良好的费效比而在临床得到了普遍的应用。其治疗原理均是藉患者一系列头位变化而将误入到半规管的耳石颗粒移出并回到前庭椭圆囊,从而消除由之所诱发的BPPV。通常可依BPPV所累及的半规管及其类型而选择不同的耳石复位方法。PC-BPPV:其耳石复位主要包括两种基本方法,①Epley复位法:为PC-BPPV的标准治疗方法,临床诊疗指南中也将之作为治疗PC-BPPV的首选方法,复位治疗成功率可达80%以上,其良好的治疗效果进一步得到了近期一系列临床随机对照试验(RCT)和系统评价的证据支持。部分患者需重复复位治疗,但初次复位操作次数、重复治疗次数及间隔时间在不同研究之间存在有较大差异,其最佳耳石复位治疗模式仍有待于研究确定。②Semont复位法:也称耳石解脱法(liberatorymaneuver):PC-BPPV也可选用Semont复位法治疗,该方法尤适于嵴帽结石症型。RCT与系统评价显示,Semont复位法对PC-BPPV的复位治疗效果与Epley复位法相接近,但近来一项多中心RCT显示,其复位治疗效果不及Epley复位法。LC-BPPV:最常采用Lempert复位法(也称“barbecue”复位法)治疗,近些年来,Gufoni复位法则更常被使用,尤适于一些不宜采用Lempert复位法治疗的老年人、身体活动受限者或肥胖患者。RCT与系统评价表明,这两种方法对LC-BPPV均有较好的治疗效果,成功率在75%左右。AC-BPPV:目前,对AC-BPPV复位治疗方法的选择尚无共识,可采用改良性Epley复位法、逆向Semont复位法及Yacovino复位法等,复位治疗成功率可达90%以上。MC-BPPV:多半规管BPPV的存在虽给BPPV诊疗带来一定的困难,但如能对之做出准确的诊断,则可获得与单半规管BPPV相近的复位治疗成功率。仪器辅助耳石复位:临床上,一些过度肥胖、身体活动受限及老年患者可能不适宜接受PRM治疗或其治疗效果不佳。为弥补传统手法PRM的一些不足,已研发出各种耳石复位治疗仪器并用于BPPV的治疗,并收到了良好的应用效果,一些不宜采用手法PRM治疗的患者也可借之得到有效地治疗。治疗后姿势限制:一些学者曾主张,患者在耳石复位后给予一定的姿势或活动限制,但近来荟萃分析及RCT表明,姿势或活动限制与否对耳石复位效果并无明显的影响,因此,AAOHNS新版临床诊疗指南不建议耳石复位后予以患者姿势限制。2.观察随访:由于BPPV属一种自限性疾病,呈“良性”预后,多数患者在一定时间内可自行缓解,尤其是LC-BPPV可较快地自行缓解。BPPV发病1个月后,约有20%的患者可自行恢复,3个月时可达50%,因此,观察随访也可作为BPPV的一种初选“治疗”方法,可待其自愈。3.前庭康复锻炼:在AAOHNS新版诊疗指南中,前庭康复也可用作BPPV的初选治疗方法。主要有Brandt-Daroff锻炼法和Cawthorne-Cooksey锻炼法,以前者较为常用。其优点是此治疗既可由临床医师进行也可由患者自我进行,适于不便采用耳石复位治疗者,但缺点是所需治疗时间较长,RCT及系统评价显示,其短期效果不及耳石复位。4.药物治疗:眩晕患者常被予以抗眩晕类药物治疗,如前庭抑制剂类药物(如抗组胺类药或苯二氮卓类药物),但药物并不能使耳石复位,对BPPV无确定的效果,因此,在AAOHNS和中华耳鼻咽喉头颈外科学分会新近修订的BPPV诊疗指南中均不建议常规给予前庭抑制剂类治疗,仅在患者眩晕发作及恶心、呕吐等症状反应较频繁、程度较重时可予以这类药物进行对症治疗。5.手术治疗:以往认为,一些顽固性或难治性BPPV经反复的耳石复位及前庭康复锻炼后,如其眩晕症状仍持续存在或经常复发可考虑手术治疗,主要有以下两种术式:①单一神经(后壶腹神经)切断术:用以阻断来自后半规管壶腹神经的刺激。该手术对后半规管使BPPV具有明显的治疗效果,但其有导致感音性聋的风险,目前已较少被采用而被代以操作较为简单的半规管栓塞术。②半规管栓塞术:通过半规管栓塞以阻止其内淋巴液的流动及耳石对壶腹嵴感受器的刺激。该手术可使BPPV得到有效地缓解,但其缺点是有可能损害到内耳的正常生理功能。因此,BPPV手术治疗需慎重选择,应待PRM及前庭功能锻炼等方法均被尝试无效后方宜考虑手术治疗。在AAOHNS新版BPPV诊疗指南中未再就BPPV手术治疗给出相应的建议,国内新版BPPV诊疗指南建议,对于诊断清楚、责任半规管明确,经过1年以上规范的耳石复位等综合治疗仍然无效且活动严重受限的难治性患者,可考虑行半规管阻塞等手术治疗。05预 后BPPV预后良好,一些病例尤其是特发性BPPV在一定时间内可自愈。BPPV通过耳石复位也多可得到有效的治疗,多数(79.4%~92.7%)患者经1~2次复位治疗即获治愈,而有12.8%~15.3%的患者需接受再次复位治疗,2次复位治疗后仍有5.1%的患者未能缓解而被归为治疗失败。BPPV也是一种较易复发的疾病,在症状缓解或临床治愈后存在有一定的复发率。近来系统评价显示,其总的复发率可达36%。复发病例多发生于愈后的前6个月内,复发率在5%~14%,而1年复发率为10%~18%,5年复发率则达37%~50%。但复发性BPPV仍可通过耳石复位操作得到有效地治疗。因此,在AAOHNS2017版诊疗指南中,着重强调了对患者的宣教工作,建议应就BPPV对安全的影响、潜在的复发和随访意义对患者进行宣教。随访应包括:①对治疗结局的评估,初期观察或治疗后1个月内应再次评价患者的病情,以明确其症状已缓解或仍持续;②对治疗失败的评价:患者或因BPPV未获缓解和(或)因患有其他周围性前庭疾病或中枢神经系统疾病而仍表现有持续症状,对这些患者应予再次评价。综上所述,BPPV为一种最常见的眩晕疾病,给患者及家庭、社会带来了较大的疾病负担。该病的病因及发生机理目前仍不十分清楚,亦有许多诊疗问题有待解决。临床医生应熟悉其诊疗方法及策略,并在诊疗中增强由医患共同做出诊疗决定的意识,应注重对患者的宣教及随访观察。